המינוח הרפואי מתייחס לתוצאה של בדיקה רפואית בחולה מִמצָא. תחום זה כולל בדיקה פסיכולוגית, בדיקה גופנית וכן בדיקות מעבדה ורפואה.
מה הממצא?
הממצא הרפואי מתייחס הן לתוצאות הבדיקה ההוליסטיות והן לתחומים חלקיים. קונסטלציה של ממצאים קיימת כאשר נמצאים מספר ממצאים. על בסיס קונסטלציה זו של ממצאים, הרופא המטפל מבצע את האבחנה, תוך התחשבות באנמנזיס.
הסקר האנמי כולל תשאול של ההיסטוריה הבריאותית של המטופל, תנאי החיים שלו, כל אלרגיות הקיימת, תלונות שוטפות וקביעת קבוצת הכוכבים הסיכון הגנטי. הממצאים רשומים בדו"ח רפואי.
הדוח מסכם הצהרות איכותיות וכמותיות. ניתן לקבל הצהרה איכותית, למשל, אם ממצאי המטופל לגבי מחלת הסימפונות שליליות, "ללא מרונכי". הצהרה כמותית היא, למשל, קביעת ערך הכולסטרול "הכולסטרול הכולל 200 מ"ג / ד"ל.
פונקציה, אפקט ומטרות
במקרה של תלונות ומחלות מסוימות, מצוין בדיקות מפורטות. בדיקות אלה מבוצעות על ידי מומחים מכיוון שלרופאים כלליים אין לעתים את ההזדמנות לבצע אותם בהסמכה.
בדיקות אלה מבוצעות, למשל, כבחינות נוספות במקרה של חשד ראשוני למחלת גידול. יש צורך בבדיקה היסטולוגית ובדיקת מעבדה, המתבצעת על ידי מומחים, רדיולוגים ופתולוגים. בדיקות אלה יכולות להיות, למשל, בדיקות מיקרוסקופיות של דגימות שנלקחו. תוצאות המעבדה כוללות תוצאות בדיקות לשתן, דם ונוזלי גוף אחרים.
כמעט בכל התחומים הרפואיים לא ניתן להעריך את מצבם הבריאותי של חולים ללא ממצאים במעבדה. תוצאות בדיקת מעבדה זו מאפשרות לרופאים לבצע הערכה סופית של מצב הבריאות ולקבוע אפשרויות טיפול יעילות. על מנת להבהיר את החריגות והתלונות אצל המטופל, רופא המשפחה מפנה אותם למומחה המשתמש בתלושי הפניה. התוצאה של הבדיקה הרפואית היא הממצא.
במקרים רבים זה מגיע שבוע או שבועיים אחר כך. זה יישלח לרופא המשפחה. לאחר מכן הרופא הכללי מנהל את הדיון האבחוני עם המטופל, מסביר את תוצאות האבחון ודן בהצעות המומחים כיצד להמשיך. הממצא ההיסטולוגי מספק מידע אודות הניתוח המיקרוסקופי של מדגם מסחרי, ממצא פתולוגי מציין את השינוי הפתולוגי במדגם רקמות. ממצאים סיבתיים שאינם קשורים למחלה העיקרית מכונים ממצאים משניים.
ממצאים מקריים מופיעים כחלק מהבדיקה הראשית מבלי שהרופא המטפל חיפש אותם ספציפית לפני כן. ממצא חיובי אם הבדיקה מאשרת את החשד הראשוני. אם נבדק מטופל לסרטן ומסתבר במהלך הבדיקה כי קיים גידול ממאיר, התוצאה הסרטנית היא חיובית. התוצאה שלילית אם הבדיקה לא מאשרת את החשד הראשוני והמטופל ללא גידול. המינוחים הרפואיים משתמשים בשני המונחים הללו בצורה שונה משפה יומיומית. אנשים מקשרים את המילה "חיובי" למשהו חיובי, אך הממצא החיובי מזהיר שמצב בריאותו של המטופל מתפתח בצורה לא טובה וכי נמצא משהו חריג.
אנשים מקשרים את המילה "שלילי" לסיטואציות לא נעימות, אך במקרה של ממצא שלילי יש להם סיבה להיות חברים, מכיוון שנאמר כי החשד הראשוני לא אושר וכי החשד למחלה אינו קיים. אם הרופא מאבחן חולה באיידס, הוא "חיובי ל- HIV", אם המחלה אינה קיימת, הוא "נגיף HIV". ההבחנה מהמונח "סימפטום" היא שהממצא מתאר את האופי האמפירי של מאפיינים מתועדים, כלומר איסוף המידע, ואילו הסימפטום מדגיש את הופעת המאפיין כאינדיקציה למחלה.
עם זאת, עבור חולים מושפעים, דוח ממצאים יכול להתברר כספר עם שבעה כלבי ים, מכיוון שרוב האנשים אינם מבינים את המינוח הרפואי. הם תופסים את אלה כקשים להבנה, הן מבחינה סובייקטיבית והן מבחינה טכנית. מכיוון ששפה טכנית זו היא חלק מחיי המקצוע היומיומיים של אנשי מקצוע בתחום הרפואה, הם לרוב אינם מצליחים לקחת בחשבון כי מטופליהם אינם מבינים זאת ברוב המקרים.
גם אם הרופאים מסוגלים להסביר את הממצאים בהתאמה לחולים שלהם בצורה מובנת בקלות, הם עשויים לשכוח את מה שנאמר בהתרגשותם ואז נותרו לבדם עם הממצאים שלהם והשפה הטכנית הבלתי מובנת. יש צורך גדול בהסברים קלים להבנה בדו"ח. אנשים רעבים זקוקים ל"תרגום "של הלטינית של הרופאים, מכיוון ששפה שקל להבין מרגיעה חולים רבים ומקלת על ממצאים מורכבים ומדאיגים אפילו יותר.
סיכונים, תופעות לוואי וסכנות
המדע גילה כעת את חוסר הפרופורציה הזה ומנסה למצוא תרופה. אוניברסיטת דרזדן חגגה בכורה ארצית בסמסטר החורף 2014/2015 עם הבחירה "מה יש לי?"
הפרויקט ב- TU Dresden מומן על ידי הקרן לרפואה באוניברסיטה, והקונספט הגה על ידי סטודנטים לרפואה. קורס הבחירה נועד לשפר את התקשורת בין רופאים למטופלים באופן מעשי. הערכות קורס ראשון מראות כישורי תקשורת משופרים משמעותית בעלי רלוונטיות מעשית גבוהה. מתוכננת הרחבה של הצעה זו לאוניברסיטאות אחרות בגרמניה.
יצירה ותיעוד של ממצא היא אחת התפקידים הרפואיים החשובים ביותר בכל הנוגע להוכחת ביצוע בסוגיות חיוב ובמקרה של סכסוכים משפטיים. תלונות עיקריות, תלונות נלוות וחשד ראשוני מביאות לאבחון חשוד, מה שמוביל להערכה הממוקדת ולאבחון העבודה. הטיפול והטיפול הבאים במחלה מבוססים על הממצאים.
תיעוד מובנה של הממצאים תומך בשיתוף פעולה ותקשורת בין הרופאים המשתתפים, החולים, המוסדות והמרפאות. פיתוח רפואה טלפונית תומך בגישה מובנית זו ברציפות. קל יותר להשוות ממצאים סטנדרטיים וניתן להעריך טוב יותר את מהלך המחלה. הסיכון לאי הבנות בין הרופאים המעורבים מתבטל במידה רבה. על פי סעיף 630 לחוק האזרחי הגרמני, חוק זכויות החולה מחייב את הרופאים לשמור על תיק מטופלים עם כל הממצאים והמידע הרלוונטיים.
