טרומבוליזה מרכך פקקת בעזרת תרופות (fibrinolytics). עם זאת, הליך זה אפשרי רק עם פקיקים קטנים ורעננים. שם נרדף לטרומבוליזה הוא טיפול בליזיס. ההתמחויות הרפואיות לטרומבוליזה הן רפואה פנימית, כירורגיה עצבית וקרדיולוגיה.
מהי טרומבוליזה?
תסחיף ריאתי, אירוע מוחי או התקף לב עלולים לעורר פקקת כתוצאה מכלי דם חסומים. קרישי דם אלה חוסמים את זרימת הדם הרגילה בגוף. אחת התוצאות של פקקת היא אספקה לקויה של דם וחמצן למערכת הלב וכלי הדם. מוות בתאים ונזק לרקמות משחררים פעילים המביאים להיווצרות הפיברין באמצעות תגובות מורכבות.
זה יכול לגרום גם לסתירות כלי הדם וגם לנגעים טראומטיים המפעילים דימום. טרומבוליזה היא מנגנון פיזיולוגי המסיר מכשולים להפרעה באיברים הנגועים על ידי פירוק קריש הדם. הטרומבוליזה מתרחשת באמצעות מפעילי פלסמינוגן ספציפיים לרקמות. על מנת למנוע נזק חמור ומסכן חיים באיברים שנפגעו ובמצב הבריאותי הכללי, יש להמיס פקיקות אלה בהקדם האפשרי.
לשם כך, הרופאים נותנים תרופות לחולה שנפגע כחלק מטיפול תרופתי המכונה תרומבוליזה. הרופאים מכניסים תרופות שונות לגוף המטופל באופן שיטתי על ידי עירוי דרך זרם הדם או מקומית בפקק. תרופות אלו מכילות אנזימים הגורמים לתגובות מסוימות בתאי גופו של המטופל ומשחררות חומרים פעילים המפעילים אנזימים אנדוגניים ספציפיים.
פונקציה, אפקט ומטרות
שבץ מוחי, תסחיף ריאתי והתקפי לב הם תוצאה של כלי דם חסומים. אלה נגרמים כתוצאה מגיבוש הדם. תהליך זה מופעל על ידי החלבון הפיברין. המבשר לפיברין הוא הפיברינוגן, שנמצא כל הזמן בזרם הדם. חומר אנדוגני זה כשלעצמו אינו מזיק עד שהוא מופעל, למשל על ידי נזק לדופן כלי, והופך לפיברין.
הפיברין יוצר כעת רשת עדינה וצפופה שתופסת תאי דם וממירה אותם לתקע שבסופו של דבר סותם את כלי הדם של האיברים הפגועים ומעורר פקקת. בקרדיולוגיה, טרומבוליזה היא כיום "תקן הזהב". טיפול תרופתי זה ידוע גם בטווח הקצר "תמוגה". בכדי לטפל באוטם שריר הלב שנגרם על ידי פקקת, קרדיולוגים משתמשים בשלושה רכיבים פעילים: 1) החלבון סטרפטוקינאז המיוצר על ידי חיידק הסטרפטוקוקוס, 2) האורוקינאז החלבוני של הגוף עצמו, שנמצא בשתן וברקמות, 3) הפעיל החומר המיוצר גנטית מפלס פלסמינוגן ( tPA), הדומה לחומר נוגד קרישה אנדוגני.
החומר tPA משמש במיוחד בטרומבוליזה של חולי שבץ מוחי. ה- Plasminogen Activator רקמות הונדס גנטית. זו הסיבה שבדרך כלל משתמשים בקיצור rtPA, כאשר האות הראשונה עומדת לרקומביננט (הנדסה גנטית). גוף האדם מייצר באופן קבוע tPA בכמויות קטנות מאוד, המשמש ככוח המשטרתי של הגוף במאבק נגד השפעות חומרים מזיקים. ברגע שיש סיכון לקרישת דם או להתכווצות, ה- TPA מבטיח כי תסמיני הדם הבלתי רצויים הללו ייפתרו אצל אנשים בריאים.
אם במקרה של התקף לב או אירוע מוחי נוצר קריש דם גדול יותר עם הסיכון להתכווצות דם, ה- rtPA המוזרק באמצעות טרומבוליזה מפעיל את החומר בגוף עצמו פלסמינוגן. זה תוקף את הרשת הפיברוגנית ואת הפקקת שנוצרת וממיס אותה. ליזיס מתבצעת בשתי דרכים. בטיפול מקומי, ה- rtPA מובא קרוב ככל האפשר לקריש דם בזרם הדם.
ה- rtPA מופץ באופן שיטתי בגוף באמצעות עירוי. איזו משתי השיטות בהן משתמשים אנשי הרפואה תלויה במידה בה נגיש הפקודה. ליזיס היא גם המדד החריף הראשון במקרה של אירוע מוחי, מכיוון שאם נעשה בו שימוש בהצלחה, החולים מתאוששים מההשלכות במהירות רבה יותר בתוך חלון זמן של שלוש עד ארבע שעות מאשר חולים בהם הטיפול התרופתי הזה לא בוצע. חלון הזמן לטרומבוליזה הוא ארבע שעות על מנת לשלול נזק תוצאתי מסכן חיים. זה מראה שהעיקרון של "זמן שווה למוח" מוצדק שוב.
כדי לבצע בהצלחה טרומבוליזה, כל רבע שעה סופרת. כל רבע שעה שאבדה מגדילה את הסבירות כי חולים ישתחררו בריאים בבית בשלושה אחוזים. ככל שהטרומבוליזה מתבצעת בהצלחה, כך החולים פחות סובלים מההשלכות של דימום מוחי, פקקת לב או תסחיף ריאתי. שיעור התמותה יורד בארבעה אחוזים (מחקר NINDS אמריקני שנערך על טרומבוליזה, כתב העת הרפואי האמריקני JAMA (2013; 309: 2480-2488).
סיכונים, תופעות לוואי וסכנות
טרומבוליזה היא רק מכשיר למצבי חירום חריפים. זה לא מתאים לשימוש קבוע מכיוון שהשימוש בתרופות כאלה קשור לסיכון גבוה לדימום. למרות סכנות טיפוליות אלה, פקקת טרומבוליזה קיבלה אמצעי חירום בשנים האחרונות לאחר שמחקרים רחבי היקף הראו כי היתרונות של טיפול זה עולים בהרבה על החסרונות הכרוכים בסיכונים.
ישנן כמה התוויות נגד ליזוז. אסור להשתמש בו במקרה של אלרגיות לתרופות בהן משתמשים. אם התסמינים היו לפני יותר משלוש שעות או אם לא ניתן להקצות אותם בבירור, אסור להשתמש בשימוש בתמיסה. התוויות נגד נוספות הן אירוע מוחי בשלושת החודשים האחרונים והתקף לב בשלושת השבועות האחרונים. לדוגמא, קיים סיכון גדול לדימום בעת נטילת תרופות לקרישת דם אצל חולי לב. התוויות נגד נוספות הן רמות סוכר בדם גבוהות או נמוכות מדי ולחץ דם גבוה.
לפני השימוש בטרומבוליזה, אם יש חשד לשבץ מוחי, יש לבצע טומוגרפיה ממוחשבת בכדי לקבוע האם זה נובע מהעלבון האיסכמי או מפחתת זרימת הדם. יש להתחיל בטיפול בליזיס בשלוש השעות הראשונות לאחר הופעת התסמינים. במהלך תקופה זו נלקח המטופל ליחידת השבץ של בית החולים, שם תמיד קיימת אפשרות לבדיקת CT חירום גולגולתית (תמונה של הגולגולת).
טיפול זה מתבצע אך ורק תחת פיקוחו של רופא מנוסה ברפואה נמרולוגית לטיפול נמרץ. צריך להיות מוסמך לרדיולוג המבצע להעריך טומוגרפיה ממוחשבת גולגולתית בשלב המוקדם של העלבון האיסכמי. בנוסף, יש להבטיח שיתוף פעולה בין תחומי עם מרכז נוירוכירורגי סמוך.
